Przed wypełnieniem formularza należy skontaktować się z przychodnią telefonicznie bądź za pośrednictwem komunikatora oraz ustalić termin konsultacji. Ustalony termin rejestracji prosimy podać w formularzu poniżej i dokonać płatności. Imię pacjenta * Nazwisko pacjenta * Adres mailowy * Telefon * Data uzgodnionej konsultacji * Dzień12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Dzień Miesiąckwimajczelipsiewrzpaźlis Miesiąc Rok2024 Rok Godzina uzgodnionej konsultacji * Akceptuję politykę prywatności: Polityka prywatności *. Klauzula 1 * Akceptuję regulamin: Regulamin płatności *. Klauzula 2 * Zapłać za receptę, aby dokończyć procedurę
